申请人（个人）姓名

单位／职业

证件名称

证件号码

申请人（法人或者其他组织）名称

法定代表人

联系方式

□通信地址：

邮政编码

□联系电话：

联系人：

□电子邮箱：

政府信息公开义务机关（机构）名称

所需政府信息的内容描述

获取政府信息的方式（单选）

□邮寄      □传真      □递送

□当面领取  □现场查阅   □电子邮件

政府信息的载体形式（单选）

□纸质文本  □光盘   □磁盘

所需政府信息的用途

类型：□自身生产的需要  □自身生活的需要

□自身科研的需要  □查验自身信息

具体用途：

需要减免费用

需申请免除收费，主要理由：□属于农村五保供养对象□属于城乡居民最低生活保障对象□属于领取国家抚恤补助的优抚对象□确有其他经济困难的　

特别声明：本人承诺本表格所填写的各项内容均准确无误，愿意承担可能出现的有关法律责任。

申请人签名（盖章）：

申请时间

年   月   日